案情简介
患者贾先生（49岁），以主诉阵发性心前区疼痛2天，于14时46分在市医院住院治疗，主要诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。病历记载入院当日多次告知患者家属患者病情严重，次日上午医生建议尽早行冠状动脉造影检查及可能的介入治疗,并充分告知介入手术相关的风险。下午14时20分患者家属签署知情同意书，17时在局麻下行冠状动脉造影检查及支架植入术，19时2分患者死亡。尸检鉴定意见为患者符合心脏破裂、心包填塞至循环功能衰竭而死亡。
诉前患方单方委托医疗损害鉴定，鉴定意见认为，市医院对患者生前的诊疗过程中存在医疗过错行为，参与度为同等因果关系45%-55%（建议50%）为宜。患者家属认为，市医院存在医疗过错造成患者死亡，起诉要求按照鉴定意见比例，赔偿各项损失共计60余万元。
法院审理
诉讼中，市医院向法院申请重新鉴定。鉴定意见认为，患者无明显诱因出现心前区疼痛伴大汗，立即前往当地医院行心肌酶等检查，明确诊断心肌梗死，并未行介入治疗。2日后入市医院住院治疗，经检查诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死等，诊断明确，术前告知充分，术式选择得当，治疗符合医疗常规。但患者入院后心肌肌钙蛋白检查升高，应24小时内早期侵入，行介入治疗。医方在其入院48小时介入手术治疗，手术时机选择不当，延误治疗，存在医疗过错。
但患者入院治疗时已发病并明确心肌梗死2日，且未行介入治疗，其病变血管相应供血区心肌已经缺血坏死，此为其客观自身因素；同时,患者入院时一般状态尚可，按GRACE评分为低危患者，胸痛症状较发病时逐步缓解至术前无胸痛症状，其术后10分钟突发心脏破裂，起病急骤、病情凶险，存在一定隐匿性及不可预见性，亦为客观自身因素。故患者自身因素在导致其死亡的损害后果过程中起到主要作用。市医院再次申请重新鉴定，法院未予准许。
一审法院认为鉴定机构系双方共同抽取、法院委托进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定内容客观公正，应予以采信。结合鉴定意见。酌定市医院承担20%的责任，判决赔偿患方各项损失共计22万余元。
患方不服，提起上诉。其认为医院自始至终未在病历中留存GRACE评分标准及评分报告，缺乏诊疗当时的客观记录支撑，法院却直接认定该评分的真实性，属于对关键诊疗依据的事实认识错误。患者入院时外院肌钙蛋白检验结果已明显高于正常值，符合紧急介入治疗指征，法院却以“患者自身起病急骤、病情有隐蔽性”为由减轻医院责任，属于对诊疗规范适用及案件核心事实的认识错误。次要因果关系：16%-44%（建议30%），法院按20%划分责任，属于自由裁量权行使不当，应改判医院承担30%的破除责任。
二审法院认为鉴定报告对医院的诊疗行为进行了论述，患者死亡主要系客观自身因素，且其入院前已经耽误治疗时期，一审法院酌定医院承担20%的赔偿责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
急性心肌梗死是心血管领域最凶险的急症之一，其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）因其临床表现的不典型性和病情进展的隐匿性，往往给临床诊疗带来极大挑战。在心血管疾病的诊疗领域，时间不仅仅是衡量生命的尺度，更是决定心肌存亡、左右患者预后乃至界定医疗行为合法性的关键变量，同时也是医疗损害责任纠纷中高发的争议焦点之一。
病历是医疗活动的原始记录，是认定诊疗行为是否存在过错的核心证据。我国法律法规对病历书写有明确的强制性要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病程记录应当包括患者病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、诊疗措施、医嘱更改理由等内容。简言之，医务人员的所有诊疗决策，都应当有对应的病历记录，尤其是涉及病情评估、治疗方案选择的核心依据，必须在病程记录中有所体现，这既是医疗质量管理的要求，也是法律层面的证据留痕义务。
具体到NSTEMI的危险分层，GRACE评分作为介入时机选择的核心依据，属于重要的病情评估与诊疗决策理由，规范的病历书写应当在首次病程记录或上级医师查房记录中，明确记录危险分层的结果、评分依据与治疗决策的对应关系，例如“患者GRACE评分XX分，属于高危，拟于24小时内行冠脉造影检查”，以此证明诊疗决策的合规性。如果医务人员实际进行了评分但未记录，就属于“做而不记”的病历瑕疵；如果医务人员根本未进行评分，只是事后抗辩患者属于低危，则属于未尽到危险分层的诊疗义务，二者的法律性质与后果截然不同。
从病理生理学角度分析，肌钙蛋白升高提示心肌细胞已经发生不可逆损伤，冠状动脉内存在不稳定斑块伴血栓形成，随时可能进展为完全闭塞导致STEMI或恶性心律失常。因此，对于肌钙蛋白升高的NSTE-ACS患者，延迟侵入策略可能意味着在“等待”期间发生灾难性心血管事件的风险增加。多项研究证实，肌钙蛋白阳性的NSTE-ACS患者从早期侵入策略中获益最大，这与本例患者入院时外院肌钙蛋白已明显高于正常值的情况相吻合。患方在上诉中提出的“患者入院时外院肌钙蛋白检验结果已明显高于正常值，符合紧急介入治疗指征”的观点，从诊疗规范角度而言具有充分的理论依据。本案中，鉴定意见指出“患者入院后心肌肌钙蛋白检查升高，应24小时内早期侵入，行介入治疗”，正是基于肌钙蛋白升高作为高危标志的规范要求，认定医方在入院48小时才实施手术存在时机选择不当的过错。
医疗损害责任的核心判断标准，是医疗机构的诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，是否尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务。在医疗损害责任纠纷审判实践中，由于医学专业的高度复杂性，法官往往高度依赖鉴定意见来认定医疗过错和因果关系，甚至出现“以鉴代审”的现象，即不加审查地直接以鉴定参与度作为赔偿责任比例。这种做法虽然简化了裁判过程，但却混淆了事实判断与法律判断的界限，可能导致裁判结果的不公。法院在确定医疗损害赔偿责任比例时享有自由裁量权，但这种裁量权并非无边界。人民法院应当根据鉴定意见，结合案件实际情况，综合判断医疗机构的过错程度及其与损害后果的因果关系，确定医疗机构承担的赔偿责任。
在医疗纠纷的诉前协商阶段，有些患方会单方委托司法鉴定机构出具医疗损害鉴定意见，作为协商赔偿的依据，本案即属于此种情形。但单方委托鉴定的证据效力，在诉讼中具有明显的局限性。单方委托的鉴定意见在证据种类上不属于法定的“鉴定意见”，其本质上是当事人自行提交的专家意见，其证明力较低，另一方当事人申请重新鉴定的门槛较低，只要有证据或理由足以反驳，法院即予以准许。而重新鉴定由法院委托，鉴定机构由双方当事人协商抽取，鉴定材料经双方质证确认，其证据效力远高于诉前单方鉴定。因此，本案中法院基于防止当事人滥用重新鉴定权利拖延诉讼，保障司法鉴定的严肃性与裁判效率的目的，对医院再次申请重新鉴定，未予准许。
司法实践中，很多医疗机构与患方都存在“对鉴定结论不服就申请重新鉴定” 的误区，但单纯的结论异议不属于重新鉴定的法定事由。对鉴定意见有异议，法定的救济路径是在举证期限内申请鉴定人出庭接受质询，或者申请专家辅助人出庭对鉴定意见提出质证意见，从鉴定程序、规范依据、逻辑推理、事实认定等角度指出鉴定意见的瑕疵，由法官判断是否采信鉴定意见、是否需要补充鉴定。只有当鉴定意见存在根本性的程序或实体缺陷时，才有可能启动重新鉴定。本案中医院未申请鉴定人出庭，也未提供充分的反驳证据，仅以不认可结论为由再次申请重新鉴定，被法院驳回是必然结果。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
来源 | 医法汇
撰文 | 医法汇团队
编辑 | 目兮
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